I farmaci immunosoppressori vengono utilizzati quando è necessario ridurre l’attività del sistema immunitario, per esempio in corso di malattie autoimmuni come il lupus o l’artrite reumatoide, in cui si sviluppa una risposta eccessiva contro alcuni organi del nostro organismo oppure a seguito di un trapianto d’organo in cui dobbiamo evitare che il sistema immunitario attacchi l’organo trapiantato causandone il rigetto.
Esistono numerose classi di farmaci immunosoppressori che vengono raggruppate in base al principio d’azione. In genere questi diversi farmaci vengono associati tra loro per sfruttare appunto il diverso meccanismo d’azione e causare una soppressione della risposta immunitaria più potente. Sono farmaci che vanno gestiti da medici esperti in immunosoppressione in quanto non sono scevri da effetti collaterali che possono anche essere gravi.
Gli effetti collaterali possono essere dovuti alla condizione di immunosoppressione oppure essere specifici per quel particolare farmaco.
Indipendentemente da quale sia il cocktail di farmaci infatti un paziente immunosoppresso andrà più facilmente incontro ad infezioni opportunistiche (soprattutto virali come quelle da citomegalovirus, poliomavirus o Epstein Barr, o quelle da Pneumocisti jirovecii), e allo sviluppo di particolari tipi di neoplasie ( per lo più cutanee e del sistema ematopoietico). I medici che si occupano di immunosoppressione sono particolarmente allenati a diagnosticare queste patologie in una fase molto iniziale in cui è facile trovare una terapia adeguata.
Tra le varie classi di farmaci attualmente in uso ricordiamo:
- Inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus)
- Antimetaboliti (micofenolato e azatioprina)
- mTOR inibitori (sirolimus ed everolimus)
- Cortisone ( prednisone o metilprednisolone)
- Anticorpi monoclonali ( basiliximab)
- Anticorpi policlonali ( Thymoglobuline)
Ora passiamo in rassegna le varie classi di farmaci citando i più importanti effetti collaterali.
Inibitori della calcineurina.
Appartengono a questa classe la ciclosporina e il tacrolimus. Sono farmaci molto efficaci nella protezione del rigetto. Hanno un assorbimento e vengono metabolizzati in maniera molto variabile tra individuo e individuo, per cui è necessario dosare la loro concentrazione nel sangue in genere prima di assumere la dose del mattino in maniera poi da poter aggiustare la posologia. Una concentrazione troppo bassa infatti potrebbe facilitare il rigetto, mentre una troppo alta porta più facilmente allo sviluppo degli effetti collaterali. La concentrazione a volte va modificata in base alle condizioni del paziente ( per esempio in pazienti anziani, con insufficienza renale del trapianto, o in concomitanza di infezioni o altre condizioni particolari)
Oltre alle complicanze dell’immunosoppressione ricordate sopra, gli inibitori della calcineurina possono favorire lo sviluppo di ipertensione arteriosa, di insufficienza renale cronica, di ipercolesterolemia, edemi, alterazioni della funzionalità epatica. Chi assume la ciclosporina spesso sviluppa un ingrossamento delle gengive, acne, irsutismo. Tra le complicanze più frequenti del tacrolimus invece ricordiamo i tremori, lo sviluppo di diabete, di infezione da poliomavirus.
Gli anticalcineurinici sono farmaci che si possono usare in gravidanza
Antimetaboliti:
In questa classe rientrano il micofenolato e l’azatioprina. Il primo è molto utilizzato, il secondo invece ormai si usa raramente per esempio per sostituire il micofenolato in previsione di una gravidanza in quanto il micofenolato può essere tossico per il feto. Generalmente non si dosano nel sangue se non in condizioni particolari.
Tra gli effetti collaterali i più frequenti sono l’intolleranza gastrointestinale, la diarrea cronica spesso con perdita di peso , la leucopenia per il micofenolato.
Per l’azatioprina invece la leucopenia e lo sviluppo di verruche e neoplasie cutanee
mTOR inibitori
Il sirolimus e l’everolimus sono farmaci che si usano più raramente rispetto al micofenolato e in particolari condizioni per es:
- quando è meglio ridurre la concentrazione di ciclosporina e tacrolimus
- pazienti con neoplasie
- importante intolleranza al micofenolato
- pazienti con reni policistici
Gli effetti collaterali più frequenti sono gli edemi, i dolori alle articolazioni della gambe, l’aumento del colesterolo e dei trigliceridi, le polmoniti interstiziali, la piastrinopenia e l’anemia, le afte, ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, linfoceli.
cortisone:
In genere molti protocolli immunosoppressivi prevedono l’uso del cortisone che risulta essere spesso uno dei farmaci meno tollerati dai pazienti perchè ha degli effetti collaterali ben visibili come il gonfiore, l’assottigliamento della pelle, l’ingrossamento del viso, lo sviluppo del gibbo, l’ipertricosi, le strie cutanee e l’atrofia dei muscoli delle gambe.
Gli effetti meno visibili ma altrettanto importanti sono lo sviluppo di diabete, di cataratta, osteoporosi e necrosi della testa del femore.
Per cercare di ridurre gli effetti collaterali di questi farmaci alcuni protocolli prevedono la sospensione del cortisone nella prima settimana dopo l’intervento. La sospensione del cortisone più tardiva può essere anche la causa di un peggioramento della funzionalità renale del trapianto e non è raccomandabile in tutti i pazienti. Sicuramente è auspicabile ridurne il dosaggio fino alla minima concentrazione efficace.
Il cortisone inoltre è utilizzato ad alto dosaggio come terapia di prima linea per il rigetto acuto.
anticorpi monoclonali:
alcuni anticorpi con proprietà immunosoppressive come il basiliximab vengono usati in concomitanza dell’intervento per ridurre il rischio di rigetto (fase di induzione). Altri come il rituximab vengono usati come terapia del rigetto mediato da anticorpi.
anticorpi policlonali
Sono farmaci come le thymoglobuline che hanno un’azione immunosoppressiva molto forte. Vengono utilizzati in fase di induzione al trapianto per pazienti ad alto rischio di sviluppare un rigetto ( per esempio quelli già sottoposti a un precedente trapianto) o come terapia di un rigetto acuto particolarmente impegnativo.
Sono farmaci usati in regime di ricovero e utilizzati con molta cautela e solo in queste situazioni particolari perchè possono favorire lo sviluppo di infezioni opportunistiche importanti o di neoplasie linfocitarie.
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